Solicitud de ingreso

Datos personales

Fecha de Nacimiento

Obra social o Prepaga anterior

Desde

Hasta

Te asesoro algún ejecutivo

SINO

Domicilio particular

*¿Su dirección de correspondencia es la misma que su domicilio particular?

SINO

Domicilio de correspondencia

Datos para ser completados por el Titular

*¿Tuvo alguna internación clínica o quirúrgica en los últimos 10 años?

SINO

*¿Padeció o padece actualmente alguna enfermedad aguda o crónica de tipo articular, gastrointestinal, urogenital o traumatológica?¿Alguna anomalidad o deficiencia y/o secuela física o psíquica y/o adicción a drogas o alcohol, hipoacusia, trastorno de fertilidad? Ej: esclerosis múltiple, diabetes, epilepsia, trastornos de la visión, HIV, hipertensión arterial, cardiovasculares, oncológicas, insuficiencia renal, trastornos de fertilidad.

SI/OTRASNO

*Medicamentos que recibe actualmente (Indicar nombre y dosis diarias)

SINO

*Medicamentos que recibió anteriormente, en tratamientos de más de un mes de duración. (Indicar nombre y dosis diarias)

SINO

*¿Realizó exámenes de diagnóstico tales como: análisis de laboratorio, radiológicos, endoscópicos, ecográficos, tomográficos, resonancias, mamografías u otros estudios en los últimos 12 meses?

SINO

*¿Presenta lesiones en la piel que necesitan tratamientos, tales como lunares, lesiones solares, verrugas, etc.?

SINO

*¿Tiene colocada alguna prótesis o implante actualmente?

SINO

*¿Requiere transplante de órganos y / o implante o renovación de prótesis?

SINO

*¿Tiene pendientes internaciones, operaciones o estudios programados que deberán ser realizados dentro de los próximos 6 meses?

SINO

*¿Tiene tratamientos odontológicos pendientes?

SINO

*¿Presenta o presentó alguna infección ginecológica, obstétrica o mamaria?

SINO

*¿Está actualmente embarazada?

SINO

*¿Se trata de un embarazo simple o multiple?

SimpleMultiple

*¿Existe indicio o sospecha de embarazo que requiera confirmacion?

SINO

Integrantes del Grupo Familiar

*¿Desea agregar integrantes del grupo familiar como beneficiarios?

SINO

Datos Personales del Beneficiario N° 1

Fecha de Nacimiento

*¿Tuvo alguna internación clínica o quirúrgica en los últimos 10 años?

SINO

*¿Padeció o padece actualmente alguna enfermedad aguda o crónica de tipo articular, gastrointestinal, urogenital o traumatológica?¿Alguna anomalidad o deficiencia y/o secuela física o psíquica y/o adicción a drogas o alcohol, hipoacusia, trastorno de fertilidad? Ej: esclerosis múltiple, diabetes, epilepsia, trastornos de la visión, HIV, hipertensión arterial, cardiovasculares, oncológicas, insuficiencia renal, trastornos de fertilidad.

SI/OTRASNO

*Medicamentos que recibe actualmente (Indicar nombre y dosis diarias)

SINO

*Medicamentos que recibió anteriormente, en tratamientos de más de un mes de duración. (Indicar nombre y dosis diarias)

SINO

*¿Realizó exámenes de diagnóstico tales como: análisis de laboratorio, radiológicos, endoscópicos, ecográficos, tomográficos, resonancias, mamografías u otros estudios en los últimos 12 meses?

SINO

*¿Presenta lesiones en la piel que necesitan tratamientos, tales como lunares, lesiones solares, verrugas, etc.?

SINO

*¿Tiene colocada alguna prótesis o implante actualmente?

SINO

*¿Requiere transplante de órganos y / o implante o renovación de prótesis?

SINO

*¿Tiene pendientes internaciones, operaciones o estudios programados que deberán ser realizados dentro de los próximos 6 meses?

SINO

*¿Tiene tratamientos odontológicos pendientes?

SINO

*¿Presenta o presentó alguna infección ginecológica, obstétrica o mamaria?

SINO

*¿Está actualmente embarazada?

SINO

*¿Se trata de un embarazo simple o multiple?

SimpleMultiple

¿De cuantas semanas esta embarazada?

*¿Existe indicio o sospecha de embarazo que requiera confirmacion?

SINO

Datos Personales del Beneficiario N° 2

Fecha de Nacimiento

*¿Tuvo alguna internación clínica o quirúrgica en los últimos 10 años?

SINO

*¿Padeció o padece actualmente alguna enfermedad aguda o crónica de tipo articular, gastrointestinal, urogenital o traumatológica?¿Alguna anomalidad o deficiencia y/o secuela física o psíquica y/o adicción a drogas o alcohol, hipoacusia, trastorno de fertilidad? Ej: esclerosis múltiple, diabetes, epilepsia, trastornos de la visión, HIV, hipertensión arterial, cardiovasculares, oncológicas, insuficiencia renal, trastornos de fertilidad.

SI/OTRASNO

*Medicamentos que recibe actualmente (Indicar nombre y dosis diarias)

SINO

*Medicamentos que recibió anteriormente, en tratamientos de más de un mes de duración. (Indicar nombre y dosis diarias)

SINO

*¿Realizó exámenes de diagnóstico tales como: análisis de laboratorio, radiológicos, endoscópicos, ecográficos, tomográficos, resonancias, mamografías u otros estudios en los últimos 12 meses?

SINO

*¿Presenta lesiones en la piel que necesitan tratamientos, tales como lunares, lesiones solares, verrugas, etc.?

SINO

*¿Tiene colocada alguna prótesis o implante actualmente?

SINO

*¿Requiere transplante de órganos y / o implante o renovación de prótesis?

SINO

*¿Tiene pendientes internaciones, operaciones o estudios programados que deberán ser realizados dentro de los próximos 6 meses?

SINO

*¿Tiene tratamientos odontológicos pendientes?

SINO

*¿Presenta o presentó alguna infección ginecológica, obstétrica o mamaria?

SINO

*¿Está actualmente embarazada?

SINO

*¿Se trata de un embarazo simple o multiple?

SimpleMultiple

*¿Existe indicio o sospecha de embarazo que requiera confirmacion?

SINO

Datos Personales del Beneficiario N° 3

Fecha de Nacimiento

*¿Tuvo alguna internación clínica o quirúrgica en los últimos 10 años?

SINO

*¿Padeció o padece actualmente alguna enfermedad aguda o crónica de tipo articular, gastrointestinal, urogenital o traumatológica?¿Alguna anomalidad o deficiencia y/o secuela física o psíquica y/o adicción a drogas o alcohol, hipoacusia, trastorno de fertilidad? Ej: esclerosis múltiple, diabetes, epilepsia, trastornos de la visión, HIV, hipertensión arterial, cardiovasculares, oncológicas, insuficiencia renal, trastornos de fertilidad.

SI/OTRASNO

*Medicamentos que recibe actualmente (Indicar nombre y dosis diarias)

SINO

*Medicamentos que recibió anteriormente, en tratamientos de más de un mes de duración. (Indicar nombre y dosis diarias)

SINO

*¿Realizó exámenes de diagnóstico tales como: análisis de laboratorio, radiológicos, endoscópicos, ecográficos, tomográficos, resonancias, mamografías u otros estudios en los últimos 12 meses?

SINO

*¿Presenta lesiones en la piel que necesitan tratamientos, tales como lunares, lesiones solares, verrugas, etc.?

SINO

*¿Tiene colocada alguna prótesis o implante actualmente?

SINO

*¿Requiere transplante de órganos y / o implante o renovación de prótesis?

SINO

*¿Tiene pendientes internaciones, operaciones o estudios programados que deberán ser realizados dentro de los próximos 6 meses?

SINO

*¿Tiene tratamientos odontológicos pendientes?

SINO

*¿Presenta o presentó alguna infección ginecológica, obstétrica o mamaria?

SINO

*¿Está actualmente embarazada?

SINO

*¿Se trata de un embarazo simple o multiple?

SimpleMultiple

*¿Existe indicio o sospecha de embarazo que requiera confirmacion?

SINO

Datos Personales del Beneficiario N° 4

Fecha de Nacimiento

*¿Tuvo alguna internación clínica o quirúrgica en los últimos 10 años?

SINO

*¿Padeció o padece actualmente alguna enfermedad aguda o crónica de tipo articular, gastrointestinal, urogenital o traumatológica?¿Alguna anomalidad o deficiencia y/o secuela física o psíquica y/o adicción a drogas o alcohol, hipoacusia, trastorno de fertilidad? Ej: esclerosis múltiple, diabetes, epilepsia, trastornos de la visión, HIV, hipertensión arterial, cardiovasculares, oncológicas, insuficiencia renal, trastornos de fertilidad.

SI/OTRASNO

*Medicamentos que recibe actualmente (Indicar nombre y dosis diarias)

SINO

*Medicamentos que recibió anteriormente, en tratamientos de más de un mes de duración. (Indicar nombre y dosis diarias)

SINO

*¿Realizó exámenes de diagnóstico tales como: análisis de laboratorio, radiológicos, endoscópicos, ecográficos, tomográficos, resonancias, mamografías u otros estudios en los últimos 12 meses?

SINO

*¿Presenta lesiones en la piel que necesitan tratamientos, tales como lunares, lesiones solares, verrugas, etc.?

SINO

*¿Tiene colocada alguna prótesis o implante actualmente?

SINO

*¿Requiere transplante de órganos y / o implante o renovación de prótesis?

SINO

*¿Tiene pendientes internaciones, operaciones o estudios programados que deberán ser realizados dentro de los próximos 6 meses?

SINO

*¿Tiene tratamientos odontológicos pendientes?

SINO

*¿Presenta o presentó alguna infección ginecológica, obstétrica o mamaria?

SINO

*¿Está actualmente embarazada?

SINO

*¿Se trata de un embarazo simple o multiple?

SimpleMultiple

*¿Existe indicio o sospecha de embarazo que requiera confirmacion?

SINO

* De acuerdo a las normas legales vigentes, declaro no haber falseado mi información de salud. (Aceptando ser dado de baja de comprobarse lo contrario)

Acepto declaracion jurada

Declaración Jurada

Señores William Hope

Presente

De mi mayor consideración:

Por la presente, me comprometo a informarles cualquier modificación de los datos suministrados en esta oportunidad de afiliación.

Con respecto a mi grupo familiar primario actual o futuro me comprometo a entregar toda la documentación necesaria para la correcta individualización y afiliación de cada integrante.

Comunico que estoy en conocimiento de que el grupo familiar primario lo integran: titular, cónyuge e hijos; y todos deben estar a mi cargo y no deben aportar a ninguna otra obra social.

Si mi cónyuge trabaja, o es jubilado/a o monotributista, deberé unificar sus aportes y contribuciones a los míos y luego en el futuro yo como titular deberé mantener informado a William Hope acerca de cualquier cambio que se produjera en su situación laboral.

Mis hijos estarán en el grupo familiar primario hasta los 21 años y podrán continuar hasta los 25 años inclusive si estudiaran. Para poder gozar de ese derecho deberé presentar anualmente los certificados de estudios de establecimientos reconocidos oficialmente. Si comenzaran a trabajar, ya sea en relación de dependencia o como autónomos, deberán abandonar mi grupo familiar para constituir uno nuevo e independiente, por lo que me comprometo a informar esta situación a William Hope.

Dejo constancia que en este acto, recibo una cartilla de prestadores correspondiente al plan prestacional elegido, la que contiene la siguiente información: Nómina de prestaciones, alcances, coseguros y a la que se le adjunta la tabla de beneficios del plan elegido. También que se realizarán derivaciones, dentro del marco prestacional propuesto, si la complejidad excede la existente en la localidad donde resido.

Se me notifica que William Hope se reserva el derecho de modificar la cartilla de prestadores manteniendo la prestación propuesta.

Quien suscribe la presente, se compromete a abonar la diferencia mensual que se genere, en el caso que los aportes que provengan de AFIP o ANSES, no llegaran a cubrir el costo total de la cuota informada por William Hope.

*He leído la declaración jurada y acepto

Acepto declaracion jurada
adminSolicitud 2020