ESPAÑOL ENGLISH PORTUGUÊS Afiliate La información suministrada es con fines médicos y no será utilizada para seleccionar o negar prestación alguna. ¿Tuvo alguna internación clínica o quirúrgica en los últimos 10 años? SiNo ¿Padeció o presenta actualmente alguna enfermedad, anormalidad, deficiencia y/o secuela física o psíquica y/o adicción a drogas o alcohol? Ejemplos: esclerosis múltiple, diabetes, epilepsia, trastornos de la visión, HIV, hipertensión arterial, cardiovasculares, oncológicas, insuficiencia renal, etc. SiNo ¿Realizó exámenes de diagnóstico tales como: análisis de laboratorio, radiológicos, endoscópicós, ecográficos, tomográficos, resonancias, mamografías u otros estudios en los últimos 12 meses? SiNo ¿Presenta lesiones en la piel que necesitan tratamientos, tales como lunares, lesiones solares, verrugas, etc.? SiNo ¿Presenta o presentó alguna afección ginecológica, obstétrica o mamaria? SiNo ¿Está actualmente embarazada? SiNo En caso afirmativo, indique semana de gestación y si se trata de embarazo simple o múltiple. SimpleMúltiple ¿Existe indicio o sospecha de embarazo que requiera confirmación? SiNo ¿Requiere transplante de órganos y/o implante o renovación de prótesis? SiNo ¿Tiene colocada alguna prótesis o implante actuatmente? SiNo ¿Tiene pendientes internaciones, operaciones o estudios programados que deberán ser realizados dentro de los próximos 7 meses? SiNo Leer cuidadosamente la siguiente información y dar conformidad antes de enviar el formulario. . Al enviar este formulario me comprometo a contratar los servicios de William Hope. . Entiendo el monto que deberé abonar. Dicho importe corresponde a la cobertura que inicia y termina en las fechas indicadas en el formulario. Click aquí para descargar el formulario. . Los servicios que me ofrecerá William Hope son los indicados aquí. . Ante cualquier duda o consulta respecto del servicio, antes de aceptar los términos y condiciones, deberé contactarme con Fernando Ceccardi (fernando_ceccardi@whope.com.ar) para aclarar estos temas. Become a member The information supplied is for medical purposes only and it won’t be used to confirm or denied any service provided Have you had any surgical or medical hospitalization in the last ten years? YesNo Have you suffered or currently suffer any disease, abnormality, impairment and/or physical or mental sequel and/or addiction to drugs or alcohol? Examples: multiple sclerosis, diabetes, epilepsy, eye conditions, HIV, arterial hypertension, cardiovascular or oncologic conditions, renal insufficiency, etc. YesNo Have you undergone any diagnostic exams such as: laboratory analysis, x-rays, endoscopies, ecographies, tomographies, resonances, mammograms or other exams during the last 12 months?. YesNo Have you got any skin lesions that need treatment such as: moles, sun lesions, warts, etc? YesNo Have you ever had o currently have a gynecologic, obstetrical or breast disease? YesNo Are you currently pregnant? YesNo If so, state the pregnancy week and if it is a single or multiple pregnancy. SingleMultiple Are there any pregnancy signs that need confirmation? YesNo Do you need any organ transplantation and/or implants or prosthesis renewal? YesNo Have you got any prosthesis or implant currently? YesNo Have you got any pending hospitalization, surgery or scheduled medical examinations to be carried out in the following 7 months? YesNo I hereby declare I have not provided a false declaration of health (thus accepting to be disenrolled if proven otherwise) Read the following information carefully and send your consent before sending the form. . By submitting this form I agree to hire William Hope´s servicies . I understand and agree to pay the fee. This fee corresponds to the medical assistance that starts and ends at the dates pointed out in this form. Click here to download the form. . William Hope´s services in greater detail are available here. . For any questions or queries regarding the service, I must contact with Fernando Cerccardi (Fernando_ceccardi@whope.com.ar) before accepting the terms and conditions. Afilie-se A informação abaixo é para fins médicos e nao será utilizada para selecionar ou negar nenhuma atenção médica. Teve alguma internação clínica o cirúrgica nos últimos 10 anos? SimNo Sofreu ou apresenta, atualmente alguma doença, anormalidade, deficiencia e/ou secuela física ou psíquica e/ou adição a drogas ou álcool? Exemplos: esclerose múltipla, diabetes, epilepsia, transtornos de visão, HIV, hipertensão arterial, cardiovasculares, oncológicas, insuficiência renal etc. SimNo ¿Realizou examens de diagnóstico tais como: análise de laboratório, radiológicos, endoscópicos, ecográficos, tomográficos, resonâncias, mamografias ou outros exames nos últimos 12 meses? SimNo Apresenta lesões na pele que necesitem tratamentos, tais como sinais, lesões solares, verrugas etc.? SimNo Apresenta ou apresentou alguma infecção ginecológica, obstétrica ou mamária? SimNo Está atualmente grávida? SimNo Em caso afirmativo, indique semana de gestação e se trata-se de gravidez simples ou múltipla? SimplesMúltipla Existe indício ou suspeita de gravidez que precise de confirmação? SimNo Precisa de transplante de órgãos e/ou implante ou renovação de prótese? SimNo Você tem alguma prótese ou implante atualmente? SimNo Você tem pendentes internações, operações ou exames programados que deverão ser realizados dentro dos próximos 7 meses? SimNo Ler cuidadosamente a seguinte informação e marcar que está conforme com a mesma antes de enviar o formulário. . Ao enviar este formulário me comprometo a contratar os serviços da William Hope. . Estou ciente do valor que terei que pagar. A quantia mencionada corresponde à cobertura que começa e termina nas datas indicadas no formulário. Faça clique aqui para baixar o formulário. . Os serviços que me oferecerá William Hope são os indicados aqui. . Diante de qualquer dúvida ou consulta a respeito do Serviço oferecido,antes de aceitar os términos e condições, deverei contatar-me com Fernando Ceccardi (fernando_ceccardi@whope.com.ar) para esclarecimentos referentes às dúvidas que tiver. CARTILLA ONLINE ONLINE PROVIDER DIRECTORY CATÁLOGO ON-LINE Encontrá más rápido y fácil a tus prestadores. Encontre os seus prestadores mais rápido e fácil A faster and easier way to find your providers. Acceder Access Acessar NUEVA APP MOBILE NEW MOBILE APP NOVO APLICATIVO MÓVEL Tené a mano la info que necesitás! Have the information you need on hand Tenha a informação que precisar à mão Acceder Access Acessar CLUB HOPE UN MUNDO DE BENEFICIOS EN TU CREDENCIAL CLUB HOPE UM MUNDO DE BENEFICIOS NA SUA CREDENCIAL CLUB HOPE A WORLD OF BENEFITS WITH YOUR CARD Acceder Access Acessar adminEstudiante Universidad01.10.2017
