Have you had any surgical or medical hospitalization in the last ten years?

Have you suffered or currently suffer any disease, abnormality, impairment and/or physical or mental sequel and/or addiction to drugs or alcohol? Examples: multiple sclerosis, diabetes, epilepsy, eye conditions, HIV, arterial hypertension, cardiovascular or oncologic conditions, renal insufficiency, etc.

Have you undergone any diagnostic exams such as: laboratory analysis, x-rays, endoscopies, ecographies, tomographies, resonances, mammograms or other exams during the last 12 months?.

Have you got any skin lesions that need treatment such as: moles, sun lesions, warts, etc?

Have you ever had o currently have a gynecologic, obstetrical or breast disease?

If so, state the pregnancy week and if it is a single or multiple pregnancy.

Are there any pregnancy signs that need confirmation?

Do you need any organ transplantation and/or implants or prosthesis renewal?

Have you got any prosthesis or implant currently?

Have you got any pending hospitalization, surgery or scheduled medical examinations to be carried out in the following 7 months?

Teve alguma internação clínica o cirúrgica nos últimos 10 anos?

Sofreu ou apresenta, atualmente alguma doença, anormalidade, deficiencia e/ou secuela física ou psíquica e/ou adição a drogas ou álcool? Exemplos: esclerose múltipla, diabetes, epilepsia, transtornos de visão, HIV, hipertensão arterial, cardiovasculares, oncológicas, insuficiência renal etc.

¿Realizou examens de diagnóstico tais como: análise de laboratório, radiológicos, endoscópicos, ecográficos, tomográficos, resonâncias, mamografias ou outros exames nos últimos 12 meses?

Apresenta lesões na pele que necesitem tratamentos, tais como sinais, lesões solares, verrugas etc.?

Apresenta ou apresentou alguma infecção ginecológica, obstétrica ou mamária?

Em caso afirmativo, indique semana de gestação e se trata-se de gravidez simples ou múltipla?

Existe indício ou suspeita de gravidez que precise de confirmação?

Precisa de transplante de órgãos e/ou implante ou renovação de prótese?

Você tem alguma prótese ou implante atualmente?

Você tem pendentes internações, operações ou exames programados que deverão ser realizados dentro dos próximos 7 meses?